附件3-2

申報(bào)編號(hào)

受理部門

受理日期

廣西科技計(jì)劃項(xiàng)目申報(bào)書(shū)

（科技重大專項(xiàng)、重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、技術(shù)創(chuàng)新引導(dǎo)專項(xiàng)適用）

計(jì)劃類別：指南代碼：

指南方向:

項(xiàng)目名稱:

申報(bào)單位：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：

起止年限：

推薦單位：

電子郵箱：

申報(bào)日期：

廣西壯族自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳編制

2016 年

本申報(bào)書(shū)適用申報(bào)科技重大專項(xiàng)、重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（軟科學(xué)除

外）、技術(shù)創(chuàng)新引導(dǎo)專項(xiàng)，是申報(bào)廣西科技計(jì)劃項(xiàng)目的重要文字依據(jù)， 由項(xiàng)目申報(bào)單位填寫(xiě)。填寫(xiě)前請(qǐng)閱讀〈〈廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃 項(xiàng)目管理暫行辦法》、〈〈廣西壯族白治區(qū)本級(jí)技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)管理 辦法》和《廣西壯族自治區(qū)人民政府印發(fā)關(guān)于深化自治區(qū)本 級(jí)財(cái)政科技計(jì)劃和科技項(xiàng)目管理改革實(shí)施方案的通知》 。

申報(bào)書(shū)中各欄目務(wù)必認(rèn)真負(fù)責(zé)地填寫(xiě)，不得空缺（若無(wú)內(nèi)容 填“無(wú)文字簡(jiǎn)明扼要，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠。如項(xiàng)目獲準(zhǔn)立項(xiàng)，申報(bào)書(shū) 的相關(guān)內(nèi)容將作為項(xiàng)目合同相應(yīng)條款的內(nèi)容。

.“申報(bào)編號(hào)”由廣西壯族白治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳統(tǒng)一編制。

.“指南代碼”填寫(xiě)申報(bào)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)申報(bào)指南中的選題編號(hào)。

指南方向：填寫(xiě)指南代碼所代表的研發(fā)方向 （以申報(bào)指南為 準(zhǔn)）。

“項(xiàng)目名稱”填寫(xiě)申報(bào)項(xiàng)目的名稱（由申報(bào)單位白定），要突出 項(xiàng)目的主題和特性，文字簡(jiǎn)單、明確，字?jǐn)?shù)最多不超過(guò) 30個(gè)漢字。

7 .“推薦單位”為項(xiàng)目申報(bào)單位所在地的地級(jí)市科技局，或項(xiàng)目 申報(bào)單位隸屬的白治區(qū)主管部門或其他相應(yīng)的管理部門 （單位）。

8. “單位歸屬”為多選項(xiàng)。

（1） 高新（園）區(qū)單位為在廣西壯族白治區(qū)各高新（園）區(qū)注 冊(cè)或歸其管理的企事業(yè)單位；

（2） 重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室單位為擁有廣西壯族白治區(qū)科技廳認(rèn)定的白治 區(qū)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的單位；

（3） 工程技術(shù)研究中心單位為擁有廣西壯族白治區(qū)科技廳認(rèn)定 的白治區(qū)工程技術(shù)研究中心的單位；

（4） 人才小高地建設(shè)單位為廣西壯族白治區(qū)人力資源和社會(huì)保 障廳審批的白治區(qū)人才小高地建設(shè)單位。

、項(xiàng)目基本信息

項(xiàng)目名稱

產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合

()1是 2否

創(chuàng)新類型

()1原始創(chuàng)新 2集成創(chuàng)新 3引進(jìn)消化吸收再創(chuàng)新

合作形式

()1國(guó)外(境外)合作 2區(qū)外合作 3區(qū)內(nèi)合作 4自主研發(fā)

所處階段

()1小試階段 2中試階段 3應(yīng)用階段

項(xiàng)目總體目

標(biāo)(限200字

以內(nèi))

項(xiàng)目主要內(nèi)

容(限500字 以內(nèi))

項(xiàng)目考核指 標(biāo)（限500字 以內(nèi)）

項(xiàng)目主要內(nèi)容關(guān)鍵詞（用 分號(hào)分開(kāi)，最多5個(gè)）

項(xiàng)目的年度目標(biāo)

年度

目標(biāo)內(nèi)容

、申報(bào)單位信息

申

報(bào)

單

位

1

單位名稱

組織機(jī)構(gòu)代碼

法人代表姓名

單位地址

郵編

單位聯(lián)系人

聯(lián)系電話

手 機(jī)

傳 真

電子郵箱

主管單位名稱

1中央部委屆 2自治區(qū)屆 3設(shè)地市屆

隸屆關(guān)系

4縣（市、城區(qū)）屆 9其他

單位類別

（）11科研院所 12高等院校 13其他事業(yè)單位

21同技術(shù)企業(yè) 22由科研院所轉(zhuǎn)制而成的企業(yè)

23其他企業(yè) 31黨政機(jī)關(guān) 32社會(huì)團(tuán)體 90其他單

位

企業(yè)登記注冊(cè) 類型與類別

（）11國(guó)有企業(yè) 12集體企業(yè) 13股份合作企業(yè)

14聯(lián)營(yíng)企業(yè) 15有限責(zé)任公司 16股份有限公司

17私營(yíng)企業(yè) 20港澳臺(tái)商投資企業(yè) 30外商投資企業(yè)

90其他企業(yè)

（）A內(nèi)資獨(dú)資企業(yè) B內(nèi)資控股企業(yè) C其他企業(yè)

單位歸屆

（ ）1局新（園）區(qū)單位 2重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室單位

3工程技術(shù)研究中心單位 4人才小高地建設(shè)單位

單位人員情況

職工總數(shù)（人）

技術(shù)人貝（人）

局級(jí)職稱（人）

中級(jí)職稱（人）

單位開(kāi)戶名稱

開(kāi)戶銀行

銀行賬號(hào)

（注：申報(bào)單位超過(guò)1個(gè)時(shí)，請(qǐng)自行增加表格）

三、預(yù)期成果及經(jīng)濟(jì)效益

（一）預(yù)期成果

成果形式

數(shù)量

成果形式

數(shù)量

成果形式

數(shù)量

申請(qǐng)專

利（項(xiàng)）

發(fā)明專利

工業(yè)新產(chǎn)品（個(gè)）

試驗(yàn)基地（個(gè)）

實(shí)用新型專 利

農(nóng)業(yè)新品種（個(gè)）

舉辦培訓(xùn)班（次）

制定技

術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

（個(gè)）

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)

新技術(shù)（工藝、力法、 模式）（項(xiàng)）

參加培訓(xùn)人數(shù)（人次）

國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

新材料（種）

E博士后（人）

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

新裝置（裝備）（套）

E博士（人）

地方標(biāo)準(zhǔn)

生產(chǎn)線（條）

^養(yǎng)碩士（人）

企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

中試線（條）

論文論著國(guó)外

申請(qǐng)登記計(jì)算機(jī)軟件

（套）

科技信息服務(wù)平■臺(tái)

（個(gè)）

（篇） 國(guó)內(nèi)

引進(jìn)技術(shù)（項(xiàng)）

研發(fā)平臺(tái)（個(gè)）

研究報(bào)告（篇）

集成應(yīng)用技術(shù)（項(xiàng)）

示范點(diǎn)（個(gè)）

（二）預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益

年新增產(chǎn)值（萬(wàn)元）

年新增利稅（萬(wàn)元）

年出口創(chuàng)匯（萬(wàn)美元）

四、經(jīng)費(fèi)預(yù)算

（一）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)來(lái)源預(yù)算（萬(wàn)元）

合計(jì)

申請(qǐng)自治區(qū)

科技經(jīng)費(fèi)

市縣財(cái)政

科技經(jīng)費(fèi)

其他政府

經(jīng)費(fèi)

單位自籌

其他

是否選擇后補(bǔ)

助方式

—

—

—

—

（二）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)開(kāi)支預(yù)算（萬(wàn)元）

科目

合計(jì)

申請(qǐng)自

治區(qū)科

技經(jīng)費(fèi)

其余

經(jīng)費(fèi)

用途說(shuō)明

（一）直接費(fèi)用

設(shè)備費(fèi)

材料費(fèi)

測(cè)試化驗(yàn)加工費(fèi)

燃料及動(dòng)力費(fèi)

差旅費(fèi)

會(huì)議費(fèi)

國(guó)際合作與交流費(fèi)

出版/文獻(xiàn)/信息傳

播/知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)

勞務(wù)費(fèi)

專家咨詢費(fèi)

其他支出

（二）間接費(fèi)用

績(jī)效支出

其他費(fèi)用

合計(jì)

五、知識(shí)產(chǎn)權(quán)現(xiàn)狀

（一）申報(bào)單位擁有知識(shí)廣權(quán)狀況

專利申請(qǐng)

總部r件）

專利授權(quán)

總部r件）

發(fā)明（件）

實(shí)用新型（件）

軟件版權(quán)

（工頁(yè)）

申詰

申詰

申報(bào)單位

J乂 1人

J 乂 1八

其中：近三年

（二）申報(bào)單位及合作單位擁有本項(xiàng)目相關(guān)技術(shù)知識(shí)廣權(quán)狀況

專利申請(qǐng)

總數(shù)（件）

專利授權(quán)

總數(shù)（件）

發(fā)明（件）

實(shí)用新型（件）

軟件版權(quán)

（項(xiàng)）

申請(qǐng)

授權(quán)

申請(qǐng)

授權(quán)

（三）其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)現(xiàn)狀說(shuō)明（限 200字以內(nèi)）

六、項(xiàng)目組成員信息

（一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

）丁與

姓名

性別

身份證號(hào)碼

年齡

學(xué)歷

職稱

工作單位（全稱）

從事專業(yè)

課題分工

為本課題工作

的時(shí)間（%）

簽字

（二）主要研究開(kāi)發(fā)人員

七、其他需說(shuō)明的事項(xiàng)

（一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人近五年內(nèi)承擔(dān)國(guó)家、自治區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（課題）完成情況

合R］（任務(wù)書(shū)）編虧

項(xiàng)目（課題）名稱

項(xiàng)目（課題）來(lái)源

資助經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）

約定完成時(shí)間

完成情況

（二）本申報(bào)項(xiàng)目已獲得的政府財(cái)政等支持情況

八、申報(bào)單位承諾及推薦意見(jiàn)

本項(xiàng)目申報(bào)書(shū)的編制是在認(rèn)真閱讀理解〈〈廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì) 劃項(xiàng)目管理暫行辦法》、〈〈廣西壯族白治區(qū)本級(jí)技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)管理辦 法》及〈〈申報(bào)指南》基礎(chǔ)上，按程序和規(guī)定編制的。本單位保證申報(bào)材料 各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)、客觀，已遵照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行了保密審查，并承擔(dān) 由此引起的相關(guān)責(zé)任，同意申報(bào)。

公章

年 月 日

九、管理部門審核推薦意見(jiàn)

縣（市、區(qū)）科技局審核推薦意見(jiàn):

公章

設(shè)區(qū)市科技局、白治區(qū)主管部門或高?？萍继帉徍送扑]意見(jiàn):

公章

年 月 日

附件：3-1廣西科技計(jì)劃項(xiàng)目可行性報(bào)告提綱

3-2廣西科技計(jì)劃項(xiàng)目申報(bào)附件清單

廣西科技計(jì)劃項(xiàng)目可行性報(bào)告提綱

適用計(jì)劃類別：科技重大專項(xiàng)、技術(shù)創(chuàng)新引導(dǎo)專項(xiàng)、重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃

一、 項(xiàng)目申請(qǐng)理由

（項(xiàng)目的意義和必要性、緊迫性及市場(chǎng)需求）

二、 項(xiàng)目總體目標(biāo)、主要內(nèi)容和考核指標(biāo)

（應(yīng)包括擬解決的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題、本項(xiàng)目的創(chuàng)新點(diǎn)，考核指標(biāo)包括經(jīng)濟(jì)指

標(biāo)、技術(shù)指標(biāo)和人才隊(duì)伍建設(shè)指標(biāo)）

三、 項(xiàng)目工作基礎(chǔ)與條件

（應(yīng)包括承擔(dān)單位和合作單位基本情況；項(xiàng)目組人員情況簡(jiǎn)介；介紹以往 科技攻關(guān)、科技成果轉(zhuǎn)化與推廣、科技合作與交流的情況；項(xiàng)目技術(shù)成熟程度、 已有的前期工作基礎(chǔ)和欠缺條件及解決措施）

四、 項(xiàng)目知識(shí)產(chǎn)權(quán)分析

五、 項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算

（項(xiàng)目的投資估算、資金籌措和經(jīng)費(fèi)使用情況）

六、 項(xiàng)目的組織實(shí)施

（應(yīng)包括項(xiàng)目的計(jì)劃進(jìn)度及節(jié)能、環(huán)保、安全等措施）

七、 項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、環(huán)境效益分析

八、 項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分析與對(duì)策

九、 其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)

廣西科技計(jì)劃項(xiàng)目申報(bào)附件清單

序

號(hào)

附件名稱

說(shuō)明

數(shù)量

1

科研項(xiàng)目立項(xiàng)查新報(bào)告

（原件）

屆丁科技攻關(guān)、新產(chǎn)品試制項(xiàng)目須提供，由

國(guó)家或廣西科技查新機(jī)構(gòu)出具（2015年9月

1日之后）。

1

2

聯(lián)合申報(bào)合作協(xié)議書(shū)（原

件）

多個(gè)單位聯(lián)合申報(bào)的項(xiàng)目須提供，明確各申 報(bào)單位在項(xiàng)目中的分工、責(zé)任、權(quán)利、利益 （如知識(shí)廣權(quán)等）分旱、科技經(jīng)費(fèi)分配比例

及匹配資金投入比例等。

1

3

項(xiàng)目匹配資金承諾書(shū)（原

件）

有匹配資金的項(xiàng)目須提供

1

4

與國(guó)內(nèi)或國(guó)外境外合作研

發(fā)與產(chǎn)業(yè)化的證明材料

屆丁重大科技成果引進(jìn)與產(chǎn)業(yè)化示范的項(xiàng)目 須提供。

1

5

審批文件或許可證書(shū)（復(fù)

印件）

涉及行政許可或非行政許可審批的項(xiàng)目須提 供。例如：新藥證書(shū)、通訊電力入網(wǎng)證、生 物新品種登記證、農(nóng)藥登記證、特殊產(chǎn)品生 產(chǎn)許可證等。

1

6

專利證書(shū)（復(fù)印件）

擁有七利權(quán)的項(xiàng)目須提供。

1

7

技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同、技術(shù)合作

合同或協(xié)議（復(fù)印件）

涉及技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)合作的項(xiàng)目須提供。

1

8

知識(shí)廣權(quán)變更協(xié)議（復(fù)印

件）

涉及知識(shí)產(chǎn)權(quán)變更的項(xiàng)目須提供。

1

9

企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本復(fù)印

件）

1

10

組織機(jī)構(gòu)代碼證（復(fù)印件）

1