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          最新申請書貧困補(bǔ)助學(xué)生大學(xué)(8篇)

          Ai高考 · 范文大全
          2022-12-22
          更三高考院校庫

          無論是身處學(xué)校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢?以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,歡迎大家分享閱讀。

          申請書貧困補(bǔ)助學(xué)生大學(xué)篇一

          您好!

          我是_班的_,由于家庭的困難,這些年來的讀書一直都是需要依靠他人的幫助,才讓我能一直讀下去,自己也是格外的`珍惜這個機(jī)會,來到我們大學(xué),也是認(rèn)真的去學(xué)習(xí),沒有松懈,新的學(xué)期到了,也是意味著自己家庭的負(fù)擔(dān)又重了,此次有助學(xué)金的申請,我也是希望能得到,而來緩解家里的一個經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

          家里雖然只有我和父母三人,但是父母一直都是從事務(wù)農(nóng)的工作,而且身體也是不太好無法出去工作,所以也是沒有太多的收入,一些錢也是需要去買藥看病,而我之前也是一直無法給家里解決經(jīng)濟(jì)上面的困難,需要讀書,我清楚家庭的條件不好,自己所處的地方也是沒有太多的出路,想要走出來,想要為家里做一些事情,那么就要把自己的書讀好,為以后進(jìn)入社會找到好的工作而努力,自己也是認(rèn)真的去做了,一直以來的成績也是不錯,沒有辜負(fù)一路上給予我?guī)椭娜?,感謝他們讓我能讀好書,自己來到大學(xué),有了時間,也是成長了很多,生活費(fèi)也都是自己去解決掉的,一部分的學(xué)雜費(fèi)也是要自己假期的打工來處理,但學(xué)費(fèi)仍然很大的一部分自己無法去解決,由于沒有什么能力,所以找不到很好的工作,況且在學(xué)習(xí)的階段,自己也是清楚心思不能全部放在打工上面,還是主要以學(xué)習(xí)為主。

          此次的申請,我也是希望得到幫助,來讓自己更好的學(xué)好以后,自己也是會珍惜這個寶貴的機(jī)會,不會去浪費(fèi),自己生活方面也是比較的節(jié)約,不會攀比吃穿,心思都是和同學(xué)交流學(xué)習(xí)上面去。家里的情況我目前無力去改變,但是學(xué)習(xí)是可以自己努力去做好的,對于未來自己也是有了一定的規(guī)劃,學(xué)好專業(yè),以后的職場該怎么樣的走,我也是有了一些想法和規(guī)劃,我明白要作出改變,那么自己只有學(xué)好能力提升了,到了社會才能找到好的工作,這樣能養(yǎng)活自己,也是可以給予家里更多的幫助,減輕父母的負(fù)擔(dān),讓他們能把病給治好了才行的。

          同時我也是知道有很多的同學(xué)也是需要幫助,我也是把自己的情況向領(lǐng)導(dǎo)說出,自己也是會繼續(xù)的努力,無論如何,我也是要學(xué)好,而且去做好自己的假期工作,來讓自己的生活費(fèi)有著落,自己也是期盼早日完成學(xué)業(yè),去到社會,讓自己為家庭承擔(dān)更多的責(zé)任。

          申請人:_

          20__年_月_日

          申請書貧困補(bǔ)助學(xué)生大學(xué)篇二

          尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

          您好!

          我是__學(xué)院_系_班的學(xué)生___,此次寫下的這份助學(xué)申請是希望能得到國家、社會和校園的幫助,讓我能在面對家庭經(jīng)濟(jì)困難的挑戰(zhàn)下,有希望順利完成自己的學(xué)業(yè),完善自己的人生。

          20__年,我出生在__省_市的一個貧困家庭里。我的爺爺、奶奶以及父母都是農(nóng)民出生,家里的田地就是我們家的主要收入。本來,雖然家庭并不富裕,但這也算是一個幸??鞓返募覉@??删驮谖襙歲那年,父親趁著農(nóng)閑時候外出打工,但卻不慎受傷,雖然治好了,但也落下了許多毛病。這件事情,對于我們這個貧困家庭而言無疑是巨大的打擊。

          父親本是家里的頂梁柱,但卻在此事之后不能再干重活,家里的收入也遭受了很大的打擊。但即使是面對這樣的困境,我的父母也沒有放棄希望。他們將自己的理想和期待都放在了我的身上,用自己努力掙取的收入送我上學(xué),供我讀書。這一讀,就是十二年。

          家里沒了父親,母親就擔(dān)起了支撐家庭的責(zé)任。她早起賣菜,回來后,還要馬不停蹄的照顧家庭父親,照顧爺爺和奶奶,媽媽真的很辛苦。

          一直以來,我都感到十分的愧疚。我如今已經(jīng)__歲了,這樣大的年紀(jì)同齡人早已經(jīng)出去工作,給家里減輕了不少負(fù)擔(dān)。但在我家,盡管生活再困難,父母也從沒有過讓我停止讀書的念頭。為此,我也一直努力在學(xué)習(xí)上奮斗,讓自己在學(xué)習(xí)上取得了優(yōu)異的成績。

          如今,來到大學(xué)之后,我也終于成為了一名成年人。假期里,我利用空閑兼職工作,也在輔導(dǎo)員老師們的幫助下展開了勤工儉學(xué)的工作。但即使如此,我也只能保證自己的生活和日常學(xué)習(xí)開支,對于大學(xué)的整體消費(fèi)而言,我能做的還是太少。

          現(xiàn)在,我雖然在大學(xué)中努力的學(xué)習(xí)知識。但我的家人也一直在背后支持著我,他們用自己的汗水和努力換來了我學(xué)習(xí)的機(jī)會。我真的很希望能完成家庭的這份理想,希望能成為一名優(yōu)秀的大學(xué)生,進(jìn)而成為一個有才能,有品德的社會工作者。為此,懇請您能考慮我的申請,我真的很需要這份幫助,很希望能走上未來的道路!

          如果有幸能申請成功,我定會珍惜使用這份補(bǔ)助,并努力學(xué)習(xí),絕不辜負(fù)大家的期待和幫助。

          真誠的感謝您對我們的關(guān)心,祝您工作順利。

          申請人:___

          20__年__月__日

          申請書貧困補(bǔ)助學(xué)生大學(xué)篇三

          尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

          您好!

          我是本校__級__系_班的學(xué)生___,來自__的_村。作為一名農(nóng)村的學(xué)生,我?guī)е鴮ξ磥淼睦硐牒图胰藗兊钠谕?,一路拼搏、一心奮斗。如今,終于有機(jī)會來到自己理想的殿堂。但是,實(shí)現(xiàn)理想并不是光靠努力就行,我的努力,讓我有機(jī)會在學(xué)習(xí)的舞臺上展現(xiàn)自己,讓自己有機(jī)會得到__學(xué)院的青睞。但是,真正然給我有機(jī)會讀書,有就會來到這座美麗雄偉的__學(xué)院的人,是我如今還在驕陽下辛苦的父母,是他們的汗水澆灌出的道路讓我有機(jī)會登上大學(xué)的舞臺。

          我所居住的_村只是一個偏遠(yuǎn)的小村子,大家都生在山中,長在山中。但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,年輕的人們都走出去工作。我的父母雖然沒什么大智慧,但他們心中卻總是在為我的未來打算。他們希望我讀書,希望我能用知識去改變自己的生活,走出村子,走向更理想的未來。

          但是在,在我們哪兒讀書是多么不容易的事情啊。農(nóng)村人讀書,家里就會少一個人勞動,不僅會少一份幫助,還要多負(fù)擔(dān)一份學(xué)習(xí)的支出。從小學(xué)到高中,一路來,我們省吃儉用,努力拼搏,父母在工作,我在學(xué)習(xí),在全家人齊心的努力下,我才取得了如今來到__學(xué)院的機(jī)會,才考上了自己理想的大學(xué)!

          但是,考上大學(xué)后,我才明白,讀大學(xué)不是那么輕松的事情,尤其是對于我的家庭而言,這個負(fù)擔(dān)實(shí)在是太重了。但即使是如此,父母還是鼓勵我來到了這里,他們讓我不要浪費(fèi)之前的努力,努力在大學(xué)讀出本事來!但我明白,他們又再一次的背負(fù)了我上大學(xué)的辛苦,他們又一次成為了我背后默默付出的人。

          我很慚愧。如今,我雖然在校園中通過勤工儉學(xué)減少了一部分生活的支出,但學(xué)費(fèi)仍是一個壓在我們家庭頭上的巨大難題。我十分期望,也十分渴望能得到這份國家助學(xué)金,讓自己能有希望完成大學(xué)的學(xué)業(yè),回報父母的恩情,回報祖國的溫暖。

          如果我能得到這份幫助原創(chuàng),我定會將它用在積極正確的道路上,不奢侈、不浪費(fèi),并且我會好好學(xué)習(xí),讓自己成為一名有擔(dān)當(dāng),有能力的大學(xué)生,成為一名祖國的人才,為今后的祖國建設(shè),也貢獻(xiàn)出更多的一份力量!

          希望老師能幫助我,讓我實(shí)現(xiàn)自己的未來。謝謝!

          申請人:___

          20__年_月_日

          申請書貧困補(bǔ)助學(xué)生大學(xué)篇四

          尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

          您好!

          我是__大學(xué)__系20__級的學(xué)生___。首先,真誠的感謝班主任和校領(lǐng)導(dǎo)_年多以來對我的辛苦培養(yǎng)和諄諄教導(dǎo)。自我大學(xué)入學(xué)以來,在班主任和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心幫助下我不斷成長,不斷成熟,不斷學(xué)習(xí)各種文化知識,不斷取得新的成績。

          我出生于__的一個小山村,家庭貧困。爺爺行動不便;爸爸在外做泥水,到處走,春夏秋冬暴曬于驕陽之下,農(nóng)忙時又得回家?guī)透畹咀樱粙寢屧诩艺湛刺锢?,閑了就去縣城打短工,天天起早摸黑;妹妹已經(jīng)讀__,學(xué)習(xí)成績還可以,明年就參加_考,升入_中又有一筆很大的開銷,家里更加的困難??墒亲詮慕衲昴瓿?,物價飛漲,我突然發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)餓肚子的時候那種無助甚至是絕望的感覺又死灰復(fù)燃了。雖然在生活上老師和同學(xué)們對我給予了我莫大的關(guān)心和幫助,但是在飛漲的物價面前對改善我的生活來說幾乎是無濟(jì)于事。

          “屋漏偏逢連陰雨”,去年爺爺一場大病住進(jìn)了醫(yī)院,光是醫(yī)藥費(fèi)就花光了家里所有的積蓄,現(xiàn)在家里已經(jīng)是債臺高筑,家徒四壁了。面對這個禍不單行的殘酷現(xiàn)實(shí),我差點(diǎn)輟學(xué),要不是全靠家里的親戚們接濟(jì)勉強(qiáng)湊夠了上學(xué)的費(fèi)用,說不定我早已瞞著白發(fā)蒼蒼的母親獨(dú)自踏上了南下的列車,開始一種前途莫測的打工生活了。

          吃水不忘挖井人。我也在自己力所能及的情況下關(guān)心集體,幫助同學(xué),服務(wù)社會。我利用晚上的業(yè)余時間幫助班級里在學(xué)習(xí)上面臨困難的同學(xué)復(fù)習(xí),利用雙休日的業(yè)余時間打掃班級和同學(xué)寢室的衛(wèi)生,還利用寒暑假的時間到敬老院和孤兒院看望那些需要我們關(guān)心和愛護(hù)的人們。除了在學(xué)習(xí)與生活方面之外,我在思想方面得到不斷的提升。

          我努力提升思想,爭取早日為人民服務(wù)做好準(zhǔn)備,為祖國建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量。我始終保持著思想上的先進(jìn),保持著一種積極的人生態(tài)度,要在最危急的時刻挺身而出,對待社會上不良的行為要敢于批評和改正,以自己的實(shí)際行動來鼓舞大家,帶動大家。

          正是基于以上事實(shí),為了能夠保證我圓滿的完成學(xué)業(yè),為了將來能夠更好的孝順父母,回報社會,我鄭重的向?qū)W校遞交申請——申請貧困生助學(xué)金!希望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

          申請人:

          20__年_月_日

          申請書貧困補(bǔ)助學(xué)生大學(xué)篇五

          尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、老師:

          你們好!

          我是呂梁學(xué)院歷史文化系20__專升本班的學(xué)生陳宏偉,出生在一戶農(nóng)民家庭,家里有四口人,爸爸、媽媽、我和妹妹,我們四口和爺爺、奶奶住在同一個家里。爸爸媽媽都沒有工作,只能靠著家里的幾畝來地勉強(qiáng)的維持生活,收入十分的微薄,為了我和妹妹能夠好好的學(xué)習(xí),家里一年省吃儉用的錢都供給我和妹妹上學(xué)讀書用了。家里也欠了不少錢,所以從小我和妹妹倆個人就知道不亂花錢。

          爸爸、媽媽沒有文化知識,他們深知知識的重要性,所以從小他們就嚴(yán)格要求我們兄妹兩要好好的學(xué)習(xí),將來要考個好大學(xué),找個好工作,不要像他們一樣在農(nóng)村沒工作。我們兄妹兩也很爭氣,在學(xué)校學(xué)習(xí)一直成績優(yōu)良,在我們看來只有以優(yōu)異的成績才能使爸媽高興,才能回報他們的苦心。直到20__年的專升本,我終于考上了呂梁學(xué)院。當(dāng)時家里一片歡騰。妹妹也與今年通過高考考上山西醫(yī)科大汾陽分校,家里的經(jīng)濟(jì)壓力頓感很大。

          我知道爸爸犯愁了,他開始四處奔走到處借錢,在我開學(xué)的時候爸爸把錢借夠了,我拿著錢來到了學(xué)校。上大學(xué)一年來,我深知上學(xué)的機(jī)會來之不易,我一直很刻苦,一有時間就去圖書館學(xué)習(xí),看自己喜歡的專業(yè)知識,我認(rèn)為這是對家人對自己最大的回報。我也是一個非常節(jié)儉的同學(xué),從來不亂花一分錢,我省吃簡用化壓力為動力,化愛為能量,無時無刻不再努力著,各門功課均達(dá)到優(yōu)良水平,積極參加學(xué)校的各項(xiàng)活動,熱情幫助同學(xué),在班里名列前茅。我希望通過我的努力,能讓我的家人寬慰,用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友,來回報國家和社會。

          現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的關(guān)心,當(dāng)然,我也知道還有不少同學(xué)的家境更困難些,無論我是否申請到了這筆助學(xué)金,我都要感謝各位領(lǐng)導(dǎo)老師的培養(yǎng),也衷心的祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)、老師身體健康,工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學(xué)金,我將作出一定的成績以無愧于這貧困助學(xué)金。

          申請人

          20__年_月_日

          申請書貧困補(bǔ)助學(xué)生大學(xué)篇六

          尊敬的老師:

          您好!

          我是__學(xué)院__系的一名學(xué)生,也是在本屆剛剛加入到__學(xué)院這個大家庭的大一新生。作為一名來自農(nóng)村的貧困學(xué)子,能有機(jī)會來到大學(xué),實(shí)現(xiàn)自己的大學(xué)夢想這實(shí)在是讓人感到激動不已。如今,我也終于可以自豪的向大家說,我也成為一名真正的大學(xué)生了!

          但是,我來到__學(xué)院的這段“道路”卻十分的不容易。我的故鄉(xiāng)在_省__市的一個偏遠(yuǎn)村子里,以為祖輩都是農(nóng)民,所以過去并不怎么的重視文化和知識。因此我的父母也如爺爺奶奶一樣,沒有什么知識文化,是一個純粹的農(nóng)家人。但也許正是從小對知識的渴望和對命運(yùn)的不舍。父母將自己學(xué)習(xí)的夢想交給了我,期望我能代替他們完成學(xué)習(xí)的夢,能走出這座深深的大山。

          從小,我并不理解要走出大山的夢想。但作為農(nóng)村的孩子,我卻能感受到父母熱切的期望和的為此所付出的努力。因此,我也讓自己抓緊機(jī)會,一邊幫助家里完成農(nóng)活,一邊抓緊時間學(xué)習(xí)知識。至今為止,通過在學(xué)習(xí)上的勤奮和努力,我的學(xué)習(xí)成績一直保持著的較好的水平。并一次又一次的在校園中取得了“優(yōu)秀班干部”、“三好學(xué)生”等嘉獎。并以此換來了父母欣慰的笑容。

          但后來,隨著我進(jìn)入高中的學(xué)習(xí)之后,學(xué)習(xí)上的支出卻猛地增大了許多。為了我能夠繼續(xù)上學(xué),父親不得不低聲下氣的去找親友借錢,后來又獨(dú)自離開了家里,自己出門去打工。而母親則因?yàn)橐疹櫦抑械臓敔斈棠塘粼诩依锩β导覄?wù)和農(nóng)活。還經(jīng)常早出晚歸的去做一些零散工作,每天都過的很辛苦。但即使如此,家里的經(jīng)濟(jì)也還是十分的拮據(jù)。

          如今,我雖然來到了__學(xué)院,但為此,父母也付我付出了更加艱辛的努力和辛苦。我感到很慚愧。但也希望自己能順利完成這份學(xué)業(yè),成為一個有知識,有才能的人,回報父母的養(yǎng)育和支持。

          如今,我希望能向您申請這份助學(xué)金。我希望自己能順利的從__學(xué)院畢業(yè),希望父母能健健康康的生活,能等我完成學(xué)業(yè)。我向您保證,如果我能得到這份補(bǔ)助,我定會牢記這份溫暖和希望,在今后的大學(xué)生活中認(rèn)真學(xué)習(xí),努力成為一名對社會有幫助的人,為更多和我一樣的人,獻(xiàn)出自己的愛心。望您批準(zhǔn)。

          申請人:___

          20__年_月_日

          申請書貧困補(bǔ)助學(xué)生大學(xué)篇七

          尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):

          您好!

          我是_班的_,出生在一個貧窮而落后的村莊。當(dāng)我從村里懷著夢想走進(jìn)這所學(xué)校時,我覺得一切都是那么美好,充滿期待,很有動力,因?yàn)槲铱梢酝ㄟ^自己的努力去贏得自己想要的,實(shí)現(xiàn)自己的人生價值。

          可一踏入學(xué)校,我就有一股無形的壓力,不是因?yàn)槲也粔蚺Γ乾F(xiàn)實(shí)帶給我無法逃避的環(huán)境,在這個處處需要錢來支撐的社會中,我顯得那么的捉襟見肘,我無法改變家庭的貧窮,爸爸幾年前下崗失業(yè)后,在家里種地,爸爸是那么的努力,那么辛苦,可是由于沒有其他技術(shù),只能每天汗流浹背,卻不能決定是否可以有個好收成,每年收入不多且無法保證,只能維持家庭開支和我的一部分學(xué)費(fèi)而已,媽媽由于身體不好,家里又有上了年紀(jì)的外婆和正在上學(xué)的妹妹,所以只能在家照顧外婆生活起居,一家人雖然艱辛,但是也很幸福。

          雖然妹妹去年考上大學(xué)了,減輕了媽媽的負(fù)擔(dān),但是卻增加了家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),家里已經(jīng)無法支付我們兩個姐妹的學(xué)費(fèi)和生活費(fèi),所以我很希望得到助學(xué)金,為了更好的完成我的學(xué)業(yè),也為了減輕爸爸的負(fù)擔(dān),讓他可以稍微休息一下。

          當(dāng)然我不只因?yàn)槲业募彝l件而申請助學(xué)金,我認(rèn)為窮不是別人幫助你的唯一原因,也不是你可以拿來換取同情的條件,一個努力奮斗的人,不放棄,充滿希望,積極上進(jìn)的人才是值得別人幫助的,因?yàn)槟菚屓擞X得他的幫助是非常有用的,是在為祖國培養(yǎng)一個有用的人才。

          我從進(jìn)學(xué)校的那天起,就決定我要通過自己的努力成為一個優(yōu)秀的大學(xué)生,所以在學(xué)校的每一天我都很努力,努力的學(xué)習(xí)課本上的知識,像一頭饑餓的雄獅見到一頭羚羊,但是在學(xué)了很多之后就非常想去實(shí)踐,在去年的實(shí)訓(xùn)中,我也認(rèn)真向老師請教,努力的學(xué)以致用,更好的掌握了知識,并且我的付出也得到了肯定。

          我認(rèn)為在大城市可以見到更好的_,可以學(xué)到更多的東西,因此我報了_,這樣我就可以更好的完成我的夢想。但_這么一個大都市,又使我感到膽怯,因?yàn)槲业募彝l件無法支付我在_的生活費(fèi),所以我想申請助學(xué)金,來緩解家里的壓力,也為了更好的提高自己創(chuàng)造條件,我相信在有了保障之后,我肯定會變得更加優(yōu)秀。

          申請人:_

          _年_月_日

          申請書貧困補(bǔ)助學(xué)生大學(xué)篇八

          尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

          您好!

          能夠來上大學(xué),一直都是我的理想,但真的是進(jìn)入了大學(xué),我也是感受到大學(xué)的學(xué)費(fèi)給我的家庭是有多么大的經(jīng)濟(jì)壓力,一直以來,我的學(xué)習(xí)也是家庭的一個負(fù)擔(dān),雖然也是得到了很多的幫助,但是大學(xué)的費(fèi)用也是一個難以解決的問題,此次有助學(xué)金的申請,我也是希望得到來緩解家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

          家里的條件一直都是不好的,父母常年也是工作比較零散,沒有太多的收入,而且為了我的學(xué)習(xí)也是借了很多的外債,而想要改變家庭的情況,我也是知道,除了讀書,沒有其他的出路,所以這些年來我都是努力的去學(xué)習(xí),也是沒有去辜負(fù)父母的一個期盼,考上了理想的一個大學(xué),而也是讓幫我的人看到了我沒有讓他們失望的。我家是處于小山村里面的,本來就是比較貧窮的地方,而今雖然有些改善,但父母也是沒有什么文化,做不了什么好的工作,也是盡力的去維持著,讓我能夠上學(xué),能夠健康的成長,這些年我也是沒有辜負(fù),學(xué)習(xí)上認(rèn)真,但我拿到錄取通知書的那一刻,我知道,我的努力也是沒有白費(fèi)也是沒有讓他們失望。

          但看到需要交納的學(xué)費(fèi)的時候,我確是知道,這又是一個給家庭增加負(fù)擔(dān)的事情,假期的時候,我也是去兼職,但沒有什么能力,而且年級也是小,不怎么了解社會,賺不了太多的錢,勉強(qiáng)也是夠我來到這兒,有一些生活費(fèi)用,但是學(xué)費(fèi)卻是讓我感受到并不是那么容易可以把這個大學(xué)讀下去的,能夠得到幫助我也是能更好的去完成學(xué)業(yè),此次能先入學(xué)我也是特別的感激,但今后該如何,我也是有些茫然,不過我知道要去解決這個問題,父母也是為了我的學(xué)費(fèi),再次的借債,也是讓我感到難受,但這就是現(xiàn)實(shí),我此刻無力去改變,能做的也是學(xué)好知識,以后去了社會找到好的工作來好好的回報曾經(jīng)幫助過我的人。

          此次有機(jī)會我也是希望能夠得到,讓我家庭的經(jīng)濟(jì)壓力得到緩解,而此后我也是會努力的學(xué)好知識,同時利用好假期的時間去兼職,把自己的生活費(fèi)用解決掉,讓自己能盡量的不依賴家里,而今自己也是長大了,不再像以前,也是希望能憑借自己的努力,去更好的讀好大學(xué),減少家庭的壓力,此次的申請也是望領(lǐng)導(dǎo)們予以支持。

          申請人:___

          20__年_月_日

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