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工傷調解協(xié)議書下載篇一

甲方： 公司 乙方： 身份證號：

為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經充分協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經治療現在已經花費住院費 元、醫(yī)院收據 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。

二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、醫(yī)療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內一次性付清。

四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。

五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的其他各項權利。

七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。

甲 方：

乙 方：

見證人：

年 月 日

工傷調解協(xié)議書下載篇二

乙：_____________________。

乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲：__________________________。

乙：___________________________。

____________年________月_____日。

____________年________月_____日。

工傷調解協(xié)議書下載篇三

當事人：____________身份證號碼：_________________________賠付人：____________法定代表人：____________地址：______________________________調解人：____________現經______________________________調解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協(xié)議：

一、除已支付的醫(yī)療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書生效時一次性付清。

二、其他事宜，雙方今后概不追究。

三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動關系。

四、本協(xié)議書一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調解書經雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。

當事人：____________。

賠付人：____________。

調節(jié)單位：____________________________。

見證人：____________。

工傷調解協(xié)議書下載篇四

甲方：

乙方：

代理人：

乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 時許下班回家。當日時許發(fā)生交通事故。經雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議內容：

一、雙方確認乙方不構成工傷也不構成視同工傷。

二、雙方確認自 年 月 日起解除雙方的勞動合同關系。

三、甲方本著人道主義的精神于 年 月 日 時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的'補貼、醫(yī)療費用補助等）共計叁萬元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內）民事賠償和勞動賠償或補償的全部權利。

五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

工傷調解協(xié)議書下載篇五

一、甲方于年月日與乙方協(xié)議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：_______元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;。

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的`法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：_______乙方：_______。

年月日年月日。

工傷調解協(xié)議書下載篇六

甲方：

乙方：

______年______月______日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市xx醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關節(jié)處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規(guī)定，乙方與甲方達成下列協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身損害賠償案件的.撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

日期：

工傷調解協(xié)議書下載篇七

乙方：____________身份證號：____________。

一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月____________x日乙方在工作時因操作不當引起左手皮膚過敏。

乙方經治療現在已經花費醫(yī)藥費360元、各項補助600元，共計960元，現左手皮膚過敏已完全康復。

上述款項已由甲方全部支付。

乙方同意以后不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進行賠償或其它無理要求，一切后續(xù)問題由乙方自己本人負責與甲方無關。

二、乙方領取上述款項后，不存在因勞動關系解除而產生的糾紛。

乙方自愿放棄其他各項權利，勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

三、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。

本協(xié)議經雙方簽字生效，不得以任何理由進行翻悔。

本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方(代表)：____________。

乙方：____________。

工傷調解協(xié)議書下載篇八

糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的.情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協(xié)議：

2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：_______________。

2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。

本工傷糾紛調解協(xié)議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名)_____________。

_______年______月______日。

調解員(簽名)_____________。

_______年______月_______日。

工傷調解協(xié)議書下載篇九

為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經充分協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發(fā)生的費用已經由甲方全部支付。

二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動關系。

三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。

四、上述款項甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整；于____年____月____日前支付乙方____元整；其余款項甲方于____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____年____月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。

五、本協(xié)議簽訂后，關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。

六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

2____年____月____日。

工傷調解協(xié)議書下載篇十

甲方：

乙方：

甲、乙雙方在自愿平等、協(xié)商一致的基礎上，就乙方工傷保險賠償事宜，達成如下協(xié)議條款：

一、甲方支付乙方工傷保險賠償款包括但不限于醫(yī)療費、交通費、護理費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等，總額為人民幣大寫圓整(元)。

二、甲、乙雙方共同確認，由于乙方于______年______月______日向甲方提出書面辭職，雙方之間的.勞動法律關系于______年______月______日終止，甲方將7日內辦理解除勞動關系的相關手續(xù)。

三、甲、乙雙方均不再就勞動報酬、社會保險、經濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動爭議事項、民事賠償事項，向有關部分投訴、提出仲裁申請或提起訴訟。乙方不可撤銷的放棄就工傷保險待遇賠償事宜向甲方提出的包括但不限于訴訟、仲裁等一切方式，向甲方主張勞動報酬、社會保險、經濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動爭議事項、民事賠償事項。

四、甲、乙雙方共同確認，至此，甲、乙雙方之間再無其他爭議。五、本協(xié)議一式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)貳份。六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

日期：

工傷調解協(xié)議書下載篇十一

法定代表人：_____。

乙方（職工）：______，住______，

身份證號：______。

乙方于______年______月______日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計______元（大寫：人民幣______）；經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用，合計人民幣______元（大寫：______）。

第二，以上全部和解費用共計人民幣______元（大寫：______）。

第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣______元（大寫：______），尚需支付合計人民幣______元（大寫：______）。

第二，本協(xié)議簽訂后______日內，甲方向乙方支付人民幣某______元（大寫：______），余款人民幣元（大寫：______）于____________前付清。

乙方收到全部和解費用后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。

第三，乙方認可甲方已經滿足乙方的全部權利要求與利益主張。

第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

第二，乙方領取甲方支付的和解費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。

本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

甲方（簽章）：______。

乙方（簽字）：______。

時間：______。

時間：______。

協(xié)議簽訂地點：______。

見證人：______。

工傷調解協(xié)議書下載篇十二

乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

工傷調解協(xié)議書下載篇十三

乙方：

父親：______，身份證號碼：____________。

妻子：______，身份證號碼：____________。

女兒：______，身份證號碼：____________。

長子：______，身份證號碼：____________。

次子：______，身份證號碼：____________。

依據《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守：

一、喪葬補助金。

喪葬補助金=6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資=22360(×縣標準)/2=11180元。

綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。

二、一次性工亡補助金。

一次性工亡補助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。

三、供養(yǎng)親屬撫恤金。

供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。

參照《江蘇省關于實施工傷保險條例若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定。

死者女兒最多能賠20xx年，死者父親能賠5年。女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元。

四、其他費用。

在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方77820元。

五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元(大寫：伍拾玖萬元整)。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。

供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20xx年歸甲方所有，20xx年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。

乙方及其近親屬應無條件的協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。

七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、付款時間喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起5個工作日內一次性支付給乙方。

供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協(xié)議生效之日起5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。

供養(yǎng)女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內一次性支付給乙方。

供養(yǎng)父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內一次性支付給乙方。

九、違約責任。

9.1任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元(大寫：伍萬元整)作為違約金。

9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。

十、其他。

10.1乙方永久性的授權為代理人，全權負責領取本協(xié)議項下的各項金額，并授權其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項下應由乙方承擔的各項義務。

10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協(xié)議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協(xié)商基礎上自愿達成調解賠償協(xié)議的，整個過程不違背法律、法規(guī)和國家政策。

10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。

10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

甲方(蓋章)：______有限公司。

乙方：

父親：________妻子：________。

授權代表：

女兒：________長子：________次子：________。

調解單位(蓋章)：____縣____鎮(zhèn)人民調解委員會。

授權代表：________。

簽訂時間：____年____月____日。

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