一、人身保護令申請書范文

申請人：***，女，漢族，*年*月*日出生，住******************，身份證號：*****************，電話：*********。

被申請人：***，男，漢族，*年**月*日出生，住******************，身份證號：******************，電話：*********。

申請請求：請求人民法院依法簽發(fā)人身安全保護令

一、禁止被申請人毆打、威脅申請人及申請人的親屬(禁止被申請人實施家庭暴力);

二、禁止被申請人接觸申請人及其相關近親屬;

三、禁止被申請人騷擾、跟蹤申請人及申請人的親屬;

四、責令被申請人遷出申請人住所;

五、(備注：其它法院可操作的合法申請)。

事實與理由

10**年**月**日，申請人與被申請人登記結婚，婚后被申請人******。

20**年**月，因被申請人毆打申請人，致使申請人***多處受傷，**區(qū)***派出所曾出警制止，教育和警告了被申請人，并于當時將申請人送往醫(yī)院救治*********，經(jīng)鑒定*********。

(備注：簡要描述申請人已經(jīng)遭受的家庭暴力、威脅及可能存在的人身危險)

綜上，被申請人的言行對申請人造成了嚴重的人身損害及威脅，申請人依據(jù)《反家庭暴力法》等相關法律之規(guī)定，特向人民法院申請上述人身保護令。請求貴院依法批準!

此致

XX區(qū)人民法院(備注：可以向申請人或者被申請人居住地、家庭暴力發(fā)生地的基層人民法院申請)

申請人：

年 月 日

二、申請人身保護令需要滿足什么條件

(1)有明確的被申請人;

(2)有具體的請求;

(3)有遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力現(xiàn)實危險的情形。

受害人因客觀原因無法自行申請的，由受害人近親屬或其他相關組織代為申請。相關組織和國家機關包括受害人所在單位、居(村)委會、庇護所、婦聯(lián)組織、公安機關或檢察機關等。

三、人身安全保護令對被申請人有哪些措施

《反家庭暴力法》第二十九條規(guī)定：人身安全保護令可以包括下列措施：

(1)禁止被申請人實施家庭暴力;

(2)禁止被申請人騷擾、跟蹤、接觸申請人及其相關近親屬;

(3)責令被申請人遷出申請人住所;

(4)保護申請人人身安全的其他措施。